Заявление на выдачу справки для получения социального налогового вычета

Информация о налогоплательщике

(в информации о налогоплательщике указываются данные лица, на кого оформляется справка)

Фамилия, имя, отчество налогоплательщика:*

Дата рождения налогоплательщика:*

ИНН налогоплательщика:*

Сведения о документе, удостоверяющем личность налогоплательщика (требуется в случае, если не указан ИНН)

Вид документа, серия и номер, кем и когда выдан:

Контактный телефон:*

Адрес электронной почты:*

Информация о пациенте

(указываются данные лица, кому были оказаны медицинские услуги)

Фамилия, имя, отчество пациента:*

Дата рождения пациента:*

ИНН пациента:*

Сведения о документе, удостоверяющем личность налогоплательщика (требуется в случае, если не указан ИНН)

Вид документа, серия и номер, кем и когда выдан:

Налоговый период/год:*

Способ получения справки:*

Комментарий:

Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных.

Я ознакомлен с Политикой обработки персональных данных и согласен с ее положениями.